Posted on August 13, 2016


Small di irrigazione automatically translated

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Date Published:doi: 10.3791/3280

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Source: http://www.jove.com/video/3280/ice-cap-un-metodo-per-la-crescita-arabidopsis-e-piante-di-pomodoro?&language=Italian



1. Setup paziente

  1. Il giorno del ricovero ospedaliero, eseguirà un esame fisico di routine tra cui ECG a riposo, analisi del sangue, transesofageo eco e una TAC con mdc del cuore sul paziente. Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) deve essere compresa tra 2 e 3.
  2. Se si utilizzano i nuovi anticoagulanti, saltare 1 dose (rivaroxaban) o 2 dosi (dabigatran e apixaban) prima della procedura.

2. Ablazione Procedura

  1. Mettere le patch 3D EAMS sul paziente secondo le istruzioni del produttore sul torace (fronte e retro, a destra ea sinistra), il collo, e la pancia. Monitorare saturazione di ossigeno usando una clip barretta, nonché la pressione arteriosa non invasiva. Eseguire la disinfezione della regione inguinale.
  2. Somministrare midazolam (2-3 mg, iv) e fentanyl (0,025 mg, iv) come premedicazione per sedare leggermente il paziente e di fornire alcuni analgesici durante la puntura dei vasi femorali.
  3. Avviare la procedura con l'iniezione di 40 ml di 1% Mepivacain dalle principali aree inguine sinistro e destro.
  4. Eseguire punture dei vasi femorali. Avviare la puntura venosa accesso 1 centimetro mediale l'arteria femorale, 1 cm sotto il collegamento tra sinfisi e cresta iliaca anteriore superiore. Eseguire la puntura arteriosa 1 centimetro superiore ai siti di accesso venoso.
  5. Eseguire due 7F forature inla vena femorale sinistra per posizionare due cateteri diagnostici: 1 sterzante catetere decapolare per il seno coronarico (CS) e 1 orientabile catetere decapolare per il ventricolo destro. Dopo una foratura di successo dei vasi, avanzare di un filo guida, rimuovere l'ago puntura e posizionare la guaina sul filo per la tecnica di Seldinger.
  6. Successivamente, eseguire 2 forature sul lato destro: una foratura 4F nell'arteria femorale destra per la misurazione della pressione sanguigna invasiva e un 11F uno nella vena femorale destra per la guaina transettale. Prima di inserire la guaina 11F, controllare la posizione intravasale del filo utilizzando fluoroscopia e posizionare la guaina.
  7. Somministrare eparina (100 UI / kg, iv) per la terapia anticoagulante.
  8. Controllare il tempo di coagulazione attivato (ACT) ogni 20 minuti; l'obiettivo per la terapia anticoagulante è un atto tra 250 e 350 secondi. Se necessario, somministrare boli di eparina in base alle misure ACT.
  9. Durante la procedura, maintain il paziente in una profonda analgosedation utilizzando midazolam (2-5 mg), fentanil (0,05-0,1 mg) e propofol (bolo 0,5 mg / kg e costante basale di 0,5 mg / kg / h).
  10. Acquisire 2 fluoroscopia dal vivo o cine loop utilizzando il sistema di fluoroscopia a raggi X in un diritto anteriore proiezione obliqua (RAO 15 °) e una proiezione obliqua anteriore sinistra (LAO 50 °), ogni sec circa 3 lungo (Figura 3 e Video 1) 7 , 14,15.
    NOTA: Il Nfcv proietta le punte del catetere su questi loop preregistrati cine consentendo un posizionamento non fluoroscopico dei cateteri diagnostici.
  11. Posizionare uno dei cateteri diagnostici nel CS dapprima avanzare la punta del catetere per la vena cava superiore (SVC), quindi tirando indietro lentamente e deviarla per avvicinarla al fascio di His.
  12. Deviare il catetere per la sua curva massima ammissibile e effettuare una rotazione in senso orario per portare la punta della ostio CS. Avanzare il catetere il più profondamente possibile in il CS per raggiungere una posizione stabile. Poi, mettere un punto di riferimento sulla punta del catetere utilizzando il sistema Nfcv per contrassegnare la posizione.
  13. Utilizzare l'altra catetere diagnostico di inserire punti di riferimento per vena cava superiore (SVC), vena cava inferiore (IVC) e fossa ovalis (vedi Figura 1).
  14. Eseguire una foratura setto trans-atriale con un lungo fodero orientabile 8.
  15. Inserire un lungo filo guida per l'SVC e verificare la posizione con fluoroscopia. Avanzare la guaina orientabile sul filo alla giunzione tra la SVC e dell'atrio destro (RA). Inserire un lungo ago nel dilatatore, tirare indietro la guaina fino a quando non "salta" in fossa ovale.
  16. Eseguire la foratura facendo avanzare l'ago e iniettare mezzo di contrasto (15 ml di Ultravist 300) per verificare il corretto posizionamento della guaina nell'atrio sinistro (LA).
  17. Una volta che la punta dell'ago è in Los Angeles, avanzare il dilatatore a Los Angeles, scollegarlo dalla guaina e far avanzare ilguaina sopra il dilatatore nella Los Angeles. Deviare la guaina e rimuovere lentamente l'ago e dilatatore dalla guaina.
  18. Aspirare 10 ml di sangue dalla guaina e lavare accuratamente la guaina con soluzione salina eparinizzata. Lavare la guaina con soluzione salina eparinizzata costantemente ad un flusso di 2 ml / hr.
    NOTA: Il catetere diagnostico viene utilizzato per la ricostruzione elettroanatomica del Los Angeles e polmonari anatomia venosa. Catetere seno coronarico rimane al suo posto e serve come il catetere di riferimento per il sistema di mappatura 3D.
  19. Inserire il lungo fodero nelle vene polmonari superiori ed eseguire 2 nuovi cicli di fluoroscopia o cine in RAO 15 ° (PV destra) e LAO 50 ° (PV sinistra) durante l'iniezione di 15 ml di mezzo di contrasto (Ultravist 300) 7,14,15 .
  20. Eseguire la fusione della mappa elettroanatomica con 3D ricostruito CT anatomia. Mappa punti di repere anatomici in Los Angeles con attenzione e utilizzare per questo processo di co-registrazione.
  21. Ad esempio, utilizzare il bivio dila vena sinistra inferiore polmonare (LIPV) al corpo Los Angeles. Prendere almeno 10 - 15 punti per il processo di fusione e quindi fare doppio controllo e ottimizzare il processo di co-registrazione con il catetere stoppino. Al termine, il modello CT segmentato è posizionato in una posizione anatomicamente corretta nello spazio 3D.
  22. Inserire una sonda di temperatura con 3 termocoppie trans-orale per misurare la temperatura intra-esofageo intraluminale a livello della LA.
  23. Inserire il catetere per ablazione tramite la guaina transettale.
  24. Eseguire l'ablazione intorno alle vene polmonari ipsilaterale utilizzando le impostazioni di alimentazione di 35 W (anteriore) e 25 W (posteriore) ad un tasso di irrigazione di 17 ml / min.
  25. Se la temperatura intraluminale supera 39 ° C, interrompere immediatamente l'ablazione e regolare le impostazioni di alimentazione, riducendo la potenza minima pari a 20 W. In caso di aumento della temperatura, nonostante la riduzione di impostazioni di energia, in considerazione di modificare l'impostazione della lesione di andare più antral se è troppo close all'esofago.
  26. Se la temperatura supera ancora 41 ° C, eseguire un esofagoscopia il giorno dopo l'ablazione di escludere danno termico della mucosa che potrebbe sviluppare per una fistola esofago-atriale 10.
  27. Controllare la completezza dell'isolamento vena polmonare usando un catetere circolare decapolare stimolando manovre alla massima potenza (normalmente 10 mA / msec) da tutti bipoli del catetere a spirale. Assicurarsi che lo stimolo non coglie il LA controllando i segnali sul catetere CS. Verificare che non c'è presa LA in nessuna delle vene polmonari.
  28. Se necessario, rilevare e chiudere "buchi" nel set di lesione: spostare il catetere di ablazione intorno alle lesioni circonferenziali e stimolano con la massima potenza dalla punta del catetere di ablazione. Se l'atrio viene catturato, avviare l'ablazione fino alla presa locale scompare 16. Utilizzare questo -technique "-passo e-ablazione" intorno a tutte le vene polmonari.
  29. Una volta che la linea di isolamento intorno vene polmonari è completata, eseguire una mappa tensione dell'atrio sinistro per determinare un atrio sano (mostrato in viola) o un atrio fibrotico (mostrata in blu, giallo e grigio) [vedi figura 1 e 2] 17. Utilizzare i valori del cut-off 0,5 mV per il tessuto normale e 0,2 mV per Scar Tissue 17.
  30. Utilizzare il catetere per ablazione o il catetere diagnostico e iniziare nell'antro vena polmonare. Accertarsi che vi sia un contatto sufficiente con la punta del catetere e registrare l'ampiezza del segnale locale al sistema di mappatura 3D. Per una di dimensioni LA normale, prendere i punti che coprono tutto il corpo e dell'antro LA PV (100-150 punti).
  31. Eseguire un test per inducibilità con 20 secondi burst-stimolazione dal seno coronarico con durata del ciclo di 300 msec, 250 msec e 200 msec o per il tempo refrattario atriale. Se una tachicardia atriale stabile o flutter atriale è indotta, la mappa e ablazione di conseguenza.
  32. Se atrLa fibrillazione ial è indotto, eseguire una cardioversione elettrica (con 200 J shock bifasico) e chiudere il procedimento.
  33. Rimuovere la guaina transettale e cateteri.
  34. Antagonizzano eparina iniettando protaminsulfat (10.000 UI, iv) e rimuovere le guaine dall'inguine.

Gestione 3. post-procedurale

  1. Eseguire 10 min di compressione femorale manuale. Dopo la rimozione delle guaine manualmente, comprimere i siti di puntura da entrambi i lati. Verificare se c'è ancora sanguinamento attivo dopo 5 min. In caso contrario, continuare a compressione per almeno altri 5 minuti e mettere il bendaggio compressivo per 6 ore.
  2. Sottoporre il paziente a 6 ore di riposo a letto prima che il paziente sia remobilized.
  3. Dopo la rimozione del bendaggio pressione e di controllo dei vasi femorali clinicamente (palpazione e auscultazione), fornire la dose successiva di farmaci anticoagulanti (warfarin o nuovi anticoagulanti).

Source: http://www.jove.com/video/52606/non-fluoroscopia-catetere-tracking-per-fluoroscopia-riduzione?language=Italian



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Pozzo artesiano con mini perforatrice